最近全国各地都出现了大幅度地降温。天气一冷,大家都待在家里不愿出门,热热闹闹的大街小巷冷清了许多,但多地医院的骨科门诊却门庭若市。据相关报道,因为降温导致前去医院就诊的骨关节炎患者人数剧增。天气越冷,关节问题就越发严重,导致很多人都以为骨关节炎都“冻”出来的。其实不然!天气变化本身并不会引起骨关节炎,只是会影响关节炎的症状波动。是的,骨关节炎,不是“冻”出来,也不是天气变化“激”出来的。然而由于我国对骨关节疾病的教育和宣传还不够多,类似这样对膝关节炎错误的认识并不少。所以,我们详细聊一聊几种对膝关节炎认识的误区,帮助大家正确预防和对待膝关节炎,远离关节疾病的困扰和折磨!你真的了解“膝关节炎”吗?误区一:骨质疏松和骨关节炎傻傻分不清楚由于这两种疾病都会出现关节疼痛红肿的症状,因此很多人容易将其混为一谈,但其实骨质疏松跟骨关节炎是两种不一样的骨科疾病。骨质疏松主要是由于骨骼的有机成分和矿物质减少(如缺钙或维生素D等)导致骨总量减少,易发骨折不容易愈合。骨关节炎则是由于关节的长期使用造成关节软骨发生退变、磨损,从而引起关节周围及软骨发生增生、硬化、骨赘形成、囊性改变。(膝关节炎是骨性关节炎中最常见的一种)两者有关联,可以同时存在,但却是两种不同的疾病状态。膝关节红肿疼痛误区二:关节越疼痛,越盲目加强关节锻炼很多中老人认为:膝关节炎是由于缺乏锻炼、血脉不通引起的,所以加强锻炼、多做运动对治疗有益。因此,平时经常可以在公园看到一些老人家在做甩腿或者下蹲的锻炼,持之以恒,毫不松懈。但是,事实是,膝关节炎患者在关节肿胀疼痛时期,其实是不适合做甩腿或者下蹲这类无序的运动的。下蹲时关节承受的应力是正常时的6倍,在关节软骨已经损伤的情况下,这个动作无疑是雪上加霜,容易导致膝关节炎病情进一步恶化。而且,正常的关节软骨内没有血管,其营养是依靠关节液提供的,不存在“血脉不通”的情况。误区三:用药不当,加重病情常见的用药不当和上文中提到的第一个认识误区有关:把钙片当成缓解和治疗关节问题的万能药。其实,即使是骨质疏松,只吃钙片也不能解决问题。对发病原理完全不同膝关节来说,更加没有“治疗”作用。除此以外,许多老人家将膝关节炎视为一般的炎症来处理,关节疼痛时候也十分抗拒服用止痛药,就只服用“消炎药”(抗生素),以为吃了消炎药就能控制病情。这也是对膝关节炎认识不足导致的错误治疗方式。事实上,膝关节炎其实是一种无菌性的炎症,抗生素、青霉素、先锋这类药物对治疗骨关节炎并没有帮助。在关节疼痛肿胀期服用适量的止痛药反而能减轻患者的痛楚。骨关节炎是一种无菌性炎症保护软骨不“受伤”,预防膝关节炎并不难导致膝关节炎的主要原因就是关节软骨的磨损,因此预防膝关节炎也要从保护关节软骨做起。在日常生活中,要注意以下几点:避免过度上下楼梯、爬山;在斜坡上进行运动时,膝关节的负荷增加,会加剧关节软骨磨损,而老年人软骨的修复速度较慢,有可能出现膝关节软骨磨损了,但是修复跟不上的情况,所以中老年人平时活动时应尽量避免过度从事这类运动;如果出现关节疼痛时,要减少或者避免做这类运动。避免过度爬楼梯、爬山不恰当的舞姿;许多中老年人都喜欢跳广场舞,但是跳舞的时候各种转圈、下蹲和扭转关节的舞蹈动作容易造成半月板和韧带的损伤,韧带损伤引起关节不稳,人不但容易摔倒、关节软骨的磨损也更加严重。因此中老年人跳广场舞时要选择难度适中的舞蹈,避免频繁下蹲等扭曲关节的姿势,减少软骨过度磨损。关节疼痛期应避免运动,注意休息;对于已经出现关节肿痛的中老年人,不应该盲目听从“越练越不痛”的说法,反而一定要注意休息了。等到关节疼痛慢慢减轻后,可以适当开始做一些没有关节负重的运动,如瑜伽等平躺着的屈伸运动。假如平时关节疼痛感都很明显,那么一定要及时到正规医院的骨科进行检查,并根据医生的建议展开治疗。治疗有方分阶段,膝关节炎不可怕膝关节炎按病情可分为早、中、晚期三个阶段,不同阶段的治疗方法也会有所不同:早期。早期的膝关节炎患者,关节软骨已经开始磨损,而且会出现关节疼痛和弹响的症状。为缓解疼痛,可根据个人情况服用适量的止痛药;也可以直接往关节内注射关节润滑剂起到迅速润滑关节的效果,如氨基葡萄糖、玻璃酸钠等。另外,可以考虑补充氨基葡萄糖(俗称氨糖)来修复磨损的软骨。氨糖是关节软骨基质和关节液的基本成分,补充氨糖能为关节软骨提供充足的营养并催生滑液,在促进受损软骨组织修复的同时润滑关节,缓解关节疼痛,延缓膝关节炎的发展。值得特别提醒的是,膝关节炎的早期防治是改善患者生活质量避免致残的关键所在,因此养护关节健康、治疗关节问题一定要趁早!膝关节炎早期中期。膝关节炎患者病情发展到了中期可以考虑做关节镜手术来治疗。这是一种微创手术,关节镜几乎能看到关节内的所有部位,比切开关节看的更全面,而且手术具有切口小、创伤小、疤痕少、康复快、并发症少等优点,对中期患者有很大帮助。末期。这时关节软骨基本已经完全磨损,关节韧带也已经断了,甚至有些患者会出现膝关节畸形的情况,吃止痛药已经无济于事。在这种情况下,患者就应考虑做关节置换手术。通过上面的讲解,相信你对膝关节炎一定已经有了新的认识和理解。其实膝关节炎并不可怕,只要听从医生的指导进行科学正确的治疗就能有效控制病情。但治疗不如预防,应对疾病最佳的方式是提高对该疾病的警惕,及早开始防治,这样才能从根源上解决问题!
“我的腿好痛啊!”生活中,我们不少听到这样的声音,年过半百的父母或多或少会抱怨几句腿痛的话。这里的腿痛,多半都是膝关节的疼痛。 从爬行到直立行走,人类完成了一个重要的进化。直立行走让我们节省了更多的能量,但这也让人类饱尝膝痛之苦!因为人类的关节软骨和软骨下骨板每日都承受着因直立行走和各种活动所引起的机械力。人到了中年(45~50岁)以后,年龄的增长伴随的是肌肉的功能逐渐减退,外周神经系统功能减低。这意味着神经、肌肉反应不协调,一旦机械力超过关节软骨的承受能力,就会一点一点把关节软骨磨损。当关节之间的软骨损伤、退变得粗糙不堪,这时的关节就会像生了锈的门轴转动起来不仅费力还带响。这也就意味着骨性关节炎的发生,它的发生还会带来一系列的症状。如:关节疼痛,早期疼痛较轻,多在活动时发生,休息后缓解,后期则休息时也痛,且常有夜间痛发生。过度劳累可使疼痛突然加重。关节晨僵,为局限性,活动后缓解。这种僵硬的时间不会超过30分钟,如果超过了1小时,可能就是我们经常说的类风湿关节炎,而不是骨性关节炎了。活动困难逐渐加重,早期轻微,仅在晨起或久坐后活动不灵便,活动后可恢复;随病情进展,症状逐渐加重,以至关节活动范围明显减小。对于骨关节炎,女性同胞们更需要注意:女性在绝经期前后发生的骨关节病要高于男性,女性的发病率是男性的2倍。在接受手术的病例中,男女的比例超过1:8,也是远远高于男性。这可能与下列因素有关:女性45岁以后卵巢功能逐步减退,50多岁以后绝经进入更年期,雌激素水平显著下降,使关节软骨代谢减弱,容易发生退行性改变。另外,中年妇女身材大多发胖,体重明显增加。一些从事需经常站立、行走的职业如纺织工、售货员等的多为女性。妇女在家庭中承担的家务劳动(尤其是下蹲动作)一般也较男性多。膝骨性关节炎可以预防吗?虽说人变老无可避免,但是预防或延缓膝骨性关节炎的发生与进展的办法还是有的,而且必须学起!1.避风寒:带上护膝或弹性绷带以此来保护我们的膝关节。2.减轻体重:肥胖女性的发病率是正常体重女性的4倍,而肥胖男性的发病率则是正常体重的4~8倍,体重每增减4-5 kg。膝关节骨性关节炎的发生率可上升或下降40%,减重的益处有目共睹。3. 适当运动。除了减重,锻炼肌肉也是很重要的。但是并不是什么运动都是合适的,最好多做一些膝关节喜欢的运动,少做膝关节不喜欢的运动。关节喜欢的运动:游泳和骑自行车、肌肉锻炼对关节最有益的运动,首选是游泳,这项运动对全身关节基本没有压力,却可以增强心肺功能,使肌肉发达有力,减少腹部脂肪,保持匀称体型,这项活动可每天进行,每次游程不要过长,不要使身体过度劳累。游泳毕竟是有条件限制的,而骑自行车也是一个不错的选择。骑自行车膝关节受力相对较少,同时骑车可以保持关节的活动度,关节周围肌肉的力量得以增强。在家也可自行进行肌肉锻炼:可行直腿抬高、侧卧提腿、俯卧屈膝训练,每日2~ 3次,每次20~ 30下。关节不喜欢的运动:上下楼梯、半蹲和跑步尽量减少上下台阶、跑步等使膝关节负重的运动,避免、减少关节软骨的磨损,不得已上下台阶时最好扶楼梯或手杖。老年人不要以半蹲姿势、作膝关节前后左右摇晃的动作。因半蹲时髌面压力最大,摇晃则更会加重磨损,致使膝关节骨性关节炎发生。得了膝骨性关节炎,怎么办? 得了膝骨性关节炎,除了要做好上面所说的预防手段,还应该及时到医院专科进行治疗。下面我们就来说说怎么治。1.保守治疗:(1)药物治疗NSAIDs药物:减轻疼痛,抑制炎症反应镇痛药物:单纯止痛软骨修复类药物:氨基葡萄糖、硫酸软骨素等局部用药:各种止痛的药膏或者搽剂等(2)关节内注射关节腔内注射玻璃酸钠,增加关节软骨的营养,增加关节润滑;如果加入曲安奈德等药物,就是我们常说的封闭治疗(3)功能锻炼如:每天或隔天进行。可以进行股四头肌锻炼,需坐在椅子上,并抬小腿和地面成30度斜角,时间保持10秒钟,然后再放下腿,慢慢做放松动作。有时双腿也可做交替法,反复进行。(4)理疗等。针灸、按摩、推拿等传统治疗可有一定效果2.手术治疗:(1)关节镜手术骨性关节炎伴有明显半月板损伤、游离体等疾病。对于此类疾病,进行关节镜下膝关节清理术,修整软骨损伤部位、摘除游离体,可以在一定程度上缓解症状。(2)截骨术截骨术适用于关节负重力线不正,负荷分布不均,一侧负荷过重而另一侧完好,或者膝内翻、膝外翻畸形。(3)关节融合术这种手术是将关节面切除,使骨与骨之间融合,能够解除疼痛,恢复稳定的承重能力,但以牺牲关节活动为代价。较少使用。(4)人工关节置换术膝关节骨性关节炎的最终解决方法就是用人工膝关节置换关节面,对严重退变的膝关节,人工关节置换具有解除关节疼痛、保持关节活动度、保持关节稳定性和不影响肢体长度的综合优点。
【概述】强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节,脊柱骨突,脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS;其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。AS的患病率在各国报道不一,日本本土人为0.05%~0.2%,我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见,男女之比为10.6:1;现报告男女之比为5:1,只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁,30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。从流行病学调查发现,基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实,AS的发病和HLA-B27(下称B27)密切相关,并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大,如欧洲的白种人为4%~13%,我国为2%~7%,可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示,AS的患病率在普通人群为0.1%,在AS患者的家系中为4%,在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%,这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是,大约80%的B27阳性者并不发生AS,以及大约10%的AS患者为B27阴性,这提示还有其他因素参与发病,如肠道细菌及肠道炎症。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张,以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。本病的全身表现轻微,少数重症者有鼻腔鼻窦癌1、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和面神经炎面瘫9性。【诊断要点】1.诊断线索 对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性非炎性背痛,而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别:(1)背部不适发生在40岁以前;(2)缓慢发病;(3)症状持续至少3个月;(4)背痛伴发晨僵;(5)背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。2.体格检查 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:(1)枕壁试验:正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。(2)胸廓扩展:在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不小于2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。(3)Schober试验:于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记,然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离在5cm以上,脊柱受累者则增加距离少于4cm。(4)骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。(5)Patrick试验(下肢4字试验):患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。3.影像学检查 X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常,Ⅰ级可疑,Ⅱ级有轻度骶髂关节炎,Ⅲ级有中度骶髂关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是,由于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。另外,类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象,不应该视为异常。磁共振成像技术(MRI)对了解软骨病变优于CT,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果,又因价格昂贵,目前不宜做为常规检查项目。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。4.实验室检查 活动期患者可见血沉增快,C~反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右,但无诊断特异性,因为正常人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不能排除AS可能。5.诊断标准 近年来有不同标准,但现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准。但是,对一些暂时不符合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。(1)纽约标准(1966年):有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即,①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点,诊断肯定的 AS要求有: X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。(2)修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。(3)欧洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。【鉴别诊断】AS应与下列疾病相鉴别:1 类风湿关节炎(RA):AS与RA的主要区别是:(1) AS在男性多发而RA女性居多。(2) AS无一例外有骶髂关节受累,RA则很少有骶髂关节病变。(3) AS为全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯颈椎。(4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主;在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。(5) AS无RA可见的类风湿结节。(6) AS的RF阴性,而RA的阳性率占60%~95%。(7) AS以HLA-B27阳性居多,而RA则与HLA~DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万~20万。2 椎间盘突出:心房扑动4是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、鼻腔鼻窦癌1等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。3 结核:对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。4 弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征:该病发病多在50岁以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是,该病X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS区别开。5 髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。6其他:AS是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、坐骨神经痛9或赖特综合征等相鉴别。【治疗方案及原则】 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫慢性阑尾炎3形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。1. 非药物治疗(1)对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。(5)对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。2. 药物治疗(1)非甾类抗炎药(简称抗炎药):这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著,但不良反应较多。如患者年轻,又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选药物。方法为:吲哚美辛25mg,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康15mg,每日1次;及依托度酸400mg,每日1次;罗非昔布25mg每日1次;塞来昔布200mg每日2次,也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g,分2~3次口服。剂量增至3.0g/d, 疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g,每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状,皮疹,血细胞减少,头痛,头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年~3年不等。同时,可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适,肝损伤,肺间质炎症和纤维化,血细胞减少,脱发,头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规,肝功能及其他有关项目。(4)糖皮质激素: 少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲基泼尼松龙15mg/(kg.d)冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。(5)其他药物:一些男性难治性AS患者应用沙利度胺(Thalidomide,反应停)后,临床症状和血沉及C~反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d,每10天递增50mg,至200mg/d维持,国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡,口渴,血细胞下降,肝酶增高,镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。3. 生物制剂国外已将抗肿瘤坏死因子-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS,至今有Infliximab和Etanercept两种制剂。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体,其用法为:3~5mg/kg,静点,间隔4周重复1次,通常使用3~6次,治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状,以及C~反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何,尚待继续研究。本品的不良反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与TNFα结合,竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg,皮下注射,每周2次,连用4个月,治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善,如晨僵,脊背痛,肌腱末端炎,扩胸度,血沉和C~反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。4. 外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄,强直和畸形,是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是,本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性面神经炎面瘫9性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之,这是一种慢性进展性疾病,应在专科医师指导下长期随诊。
来源:中华医学会风湿病学分会[概述] 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,我国患病率约为 0.32~0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生,形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。 [临床表现] 1、症状和体征 病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,并伴活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛,晨僵常长达1小时以上 。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。除关节症状外,还可出现关节外或内脏损害,如类风湿结节,心、肺、肾、周围神经及眼等病变。 2、实验检查 多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血,白细胞数大多正常,有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高,血清补体水平多数正常或轻度升高,60%~80%患者有高水平类风湿因子(RF),但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性,但敏感性仅在30%左右。 3、X线检查 为明确本病的诊断、病期和发展情况,在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足X线片,以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀,关节附近轻度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关节破坏,关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期[诊断要点] 1、诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准诊断并不困难,但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎,常被误诊或漏诊。对这些患者,除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外,还可做核磁共振显象(MRI),以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。 2、活动性判断 判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度,以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。 3、缓解标准 类风湿关节炎临床缓解标准有 ①晨僵时间低于15分钟 ②无疲劳感 ③无关节痛 ④活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无关节或腱鞘肿胀 ⑥血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时,男性小于20mm/小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热,则不能认为缓解。 4、鉴别诊断 在类风湿关节炎的诊断过程中,应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。 (1)骨关节炎 该病为退行性骨关节病,发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 (2)痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似,痛风性关节炎多见于中老年男性,常呈反复发作,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节,急性发作时通常血尿酸水平增高,慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。 (3)银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主,也可出现关节畸形,但类风湿因子阴性,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。 (4)强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱,但周围关节也可受累,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点:①青年男性多见;②主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,常有肌腱端炎;③90~95%患者HLA-B27阳性;④类风湿因子阴性;⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。 (5)结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状,且部分患者类风湿因子阳性,但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。(6)其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别。 [治疗方案] 目前,类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。 1、药物治疗 当前国内外应用的药物,以及植物药均不能完全控制关节破坏,而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类,即非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和植物药。 (1)NSAIDs 通过抑制环氧化合酶活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少,故可出现相应的不良反应,如胃肠道不良反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘),以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常用NSAIDs见 近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体,即环氧化酶-1(COX-1)和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统NSAIDs相比,能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs,剂量都应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用1~2周后无效才更改为另一种;避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调,NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状,但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。 (2)DMARDs 该类药物较NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1~6个月,故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑,一般首选甲氨蝶呤,并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见(表4) ①甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收,每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用,故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周,个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间,应定期查血常规和肝功能。 ②柳氮磺吡啶(sulfasalazine,,SSZ):一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250~500mg开始,之后每周增加500mg,直至每日2.0克,如疗效不明显可增至每日3.0克,如4个月内无明显疗效,应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ③来氟米特(leflunomide,LEF):剂量为10~20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等,服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用,故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖,故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 ④抗疟药(antimalarials ):有氯喹(250mg/片)和羟氯喹(100mg/片)两种。该药起效慢,服用后3~4个月疗效达高峰,至少连服6个月后才宣布无效,有效后可减量维持。用法为:氯喹250mg/日,羟氯喹200~400mg/日。本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而致失明,服药半年左右应查眼底。另外,为防止心肌损害,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全,心率缓慢,传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。 ⑤青霉胺(D-penicillamine ) 250~500mg/日,口服,见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病,如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。 ⑥金诺芬(auranofin):为口服金制剂,初始剂量为3mg/日,2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎,其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应,应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。 ⑦硫唑嘌呤(azathioprine,AZA):口服后50%吸收。常用剂量1~2mg/公斤/日,一般100mg/日,维持量为50mg/日。不良反应有脱发,皮疹,骨髓抑制(包括血小板减少、贫血),胃肠反应有恶心、呕吐,可有肝损害,胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 ⑧环孢素(cyclosporin,Cs):与其他免疫制剂相比,Cs的主要优点为无骨髓抑制作用,用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日,维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 ⑨环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC):较少用于类风湿关节炎,在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下,可酌情试用。 (3)糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛、肿胀,在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素(每日泼尼松10mg或等效其他激素)可缓解多数患者的症状,并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用,或NSAIDs疗效不满意时的短期措施,必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向,用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者,不长期使用;并在治疗过程中,注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。 (4)植物药制剂 ①雷公藤:雷公藤多甙30~60mg/日,分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制,导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可有骨髓抑制作用,出现贫血、白细胞及血小板减少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。 ②青藤碱:青藤碱20mg,饭前口服,每次1~4片,每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,少数患者出现白细胞减少。 ③白芍总甙:常用剂量为600mg,每日2~3次。毒副作用小,其不良反应有大便次数增多,轻度腹痛,纳差等。 2、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗,病情仍不能控制,为防止关节的破坏,纠正畸形,改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎,故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。 ①滑膜切除术 对早期(Ⅰ期及Ⅱ期)患者,经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛,且滑膜肥厚,X线显示关节软骨已受侵犯,病情相对稳定,受累关节比较局限,为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时,应尽可能在关节镜下进行滑膜切除,这样手术创伤小,术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好,术后关节疼痛和肿胀明显减轻,功能恢复也比较满意,但疗效随术后时间的逐渐延长而减退,部分残留滑膜可增生,再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此,滑膜切除术后仍需内科正规治疗。 ②人工关节置换术 是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术,其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用,特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节,大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术,以及其他各关节之间的运动补偿,不一定必须采用关节置换术。 ③其他软组织手术 由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外,关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一,因此,为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩,从而达到矫正关节畸形的目的,可作软组织松解术,包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术,由于这些手术常同时进行,故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛,在进行人工关节置换时,常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时,切断内收肌,以改善关节活动及矫正内收畸形,还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处,如经保守治疗无效,常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎,尤其是类风湿关节炎,原发疾病缓解后常能自行退缩,偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期,很少需手术切除,只有结节较大,有疼痛症状,经保守治疗无效者,需手术切除。 ④关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用,近年来,关节融合术已很少使用,但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外,关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。 3、心理和康复治疗 关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力,他们渴望治疗,却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足,这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状,严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此,在积极合理的药物治疗同时,还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外,在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息,并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,为保持关节功能位,必要时短期夹板固定(2~3周),以防畸形。在病情允许的情况下,进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌萎缩。对缓解期患者,在不使患者感到疲劳的前提下,多进行运动锻炼,恢复体力,并在物理康复科医师指导下进行治疗。 4、其他治疗 生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗,其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。 [治疗策略] 在当今,类风湿关节炎不能被根治的情况下,防止关节破坏,保护关节功能,最大限度的提高患者的生活质量,是我们的最高目标,因此,治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 。尽管,NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状,但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症,尽早使用DMARDs,以减少或延缓骨破坏。必须指出,药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。 类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好,或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时,其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时,可适当减少其中每种药物的剂量,如MTX可选用7.5mg~25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有:①MTX+柳氮磺吡啶;②MTX+羟氯喹(或氯喹);③MTX+青霉胺;④MTX+金诺芬;⑤MTX+硫唑嘌呤;⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹.国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受,可改用来氟米特或其他DMARDs,难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出:无论选用哪一种治疗方案,在治疗前必须照双手(包括腕关节)X线相或受累关节的对称性X线相,并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应,用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外,还应包括功能状态的评价,医生和患者对疾病活动性的总体评估价。对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次,同时,根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确,经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展,但亦不能治愈类风湿关节炎,基于这一点,为防止病情复发原则上不停药,但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。 大多数类风湿关节炎患者病程迁延,类风湿关节炎头2~3年的致残率较高,如不及早合理治疗,3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,只有少数最终致残。 目前尚无准确预测预后的指标,通常认为:男性比女性预后好;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好;起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差;持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差;有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良;短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。
1 病因病机 白细胞减少症是指患者外周血白细胞计数低于4×109/L,是化疗最常见的并发症之一,常常影响骨肿瘤的正常化疗的进行,同时常伴有红细胞、血红蛋白的减少。患者开始多无不适症状,随着白细胞逐渐降低,患者逐渐出现神疲懒言,语声低微,倦怠自汗,面色萎黄,心悸气短,失眠多梦,舌淡、苔薄,脉象细弱等症状;久则发展为面色无华、纳呆、头晕耳鸣、心悸气短、腰膝酸软、虚烦失眠,舌淡胖或边有齿痕,脉弦细沉等症状,部分患者出现发热。属于祖国医学虚劳、内伤发热范畴。其主要病因为患者久病,正气已虚,化疗药物作为邪毒进一步损害机体,耗伤气血,脏腑功能受到损伤,出现以气血虚弱为主的临床表现。虽其外在表现为气血阴阳虚弱,但与脏腑虚损关系密切,其中脾肾二脏在白细胞减少症的发生与发展过程中占有极为重要地位。由于气血受损,气虚无以推运血行,阴血虚少,脉道艰涩,血流不畅;阳虚鼓脉无力,或阳虚生内寒,血遇寒则凝,导致血瘀形成;脾肾阳虚,水湿运化失调,气血生成障碍,导致痰浊内生,气血进一步虚耗。本病病机在于脾肾阳虚、气血亏虚,在此基础上衍生出血瘀痰浊变证。2 辨病、辨证分阶段治疗恶性骨肿瘤是一个正虚邪实的复杂过程,始终应该采用扶正与祛邪相结合的治疗方法,包括中西医两方面的治疗,即按照中医辨证论治理论的指导下,利用中医西医的特点进行治疗。如在化疗期间,运用西药化疗药物祛其邪毒,运用中药以增强机体免疫功能;在化疗间歇期或者完成化疗后以中药扶正祛邪为主。针对本病主要病机脾肾阳虚,创建自拟健脾补肾汤。处方:炙黄芪、当归、太子参、白术、茯苓、炙甘草、熟地黄、补骨脂等。对常见虚证型进行以下加减。2.1 气阴两虚 症见身倦懒言,声低、动则气短,咳痰无力,或无痰或痰少而黏,口干唇燥,时痰中带血,大便干结,出汗,手足心热,舌红、少苔,脉虚或细数。原方加五味子、女贞子、枸杞子、黄精、阿胶等益气养血。2.2 脾气虚弱 症见面色萎黄,消瘦,倦怠乏力,纳差,大便溏薄,脘腹胀满,舌淡嫩或有齿印、苔薄白,脉弱。原方重用太子参、白术、茯苓、炙甘草,去滋腻之熟地黄。饮食不消,胸脘满闷,胃纳差者,酌加山楂、麦芽、鸡内金等;恶心呕吐者,加丁香、枳实、白豆蔻等。 2.3 气血双亏 症见面色苍白或萎黄、唇淡,肌肤不泽,声短,疲倦乏力,舌淡有齿痕、苔薄白,脉弱无力。治以气血双补,本方重用北芪、当归、太子参,酌加白芍、阿胶、陈皮、郁金、砂仁等;胃纳差者酌加麦芽、厚朴花、神曲等;血虚甚者加阿胶、黄精等以厚味补血。2.4 脾肾阳虚 症见面色萎黄,形体消瘦,畏寒肢冷,脱发,倦怠乏力,纳差,大便溏薄,脘腹胀满,腰背冷痛,夜尿多,舌淡白或胖嫩、苔白滑,脉沉迟或沉缓无力。原方重用补骨脂,酌加淫羊藿、熟附子等,配合静脉滴注参附针等。若纳差,脘闷不舒者酌加山楂、神曲、厚朴、枳实;肾阳不足,体力衰败者,酌加紫河车、鹿茸、仙茅、淫羊藿、补骨脂等。在治疗过程中,应该注意患者由于化疗等出现的焦虑、抑郁等症状表现,必要时加用疏肝理气的药物,往往能达到事半功倍的效果。3 用药组方特点在临床过程中,根据辨证所得,在遵从治法的基础上,多选用目前药理研究有提高免疫力、抑癌抗癌的中药,如需健脾益气,可重用炙北芪、党参、白术等药物;活血化瘀选择莪术、丹参、土鳖虫、三棱等药物;补肾选择补骨脂、骨碎补、熟地黄、女贞子、枸杞子、黄精等;清热解毒选择白花蛇舌草、山豆根、山慈菇、龙葵、半枝莲、石上柏、石见穿、守宫等。应注意患者经常有纳呆,反胃等症状,故常用神曲、麦芽、鸡内金、枳壳以运化脾胃,助药力发挥。在大量补益药中,常选用三仙、鸡内金等药性平和药物以行气健脾,和胃消食,防止补益药滋腻脾胃,影响纳化功能由于恶性骨肿瘤化疗药物通常使用剂量大,周期短,往往在化疗后即出现白细胞减少症,有些还会出现IV度白细胞减少症,单纯使用中药不能取得立竿见影的疗效,从而增加感染等风险。所以治疗过程中,将西药应用纳入整个治疗大法中,主张及时运用西药升白药物以急则治其标,长期应用中药久则固其本,二者相互调节应用,最大限度保护机体免疫、造血机能,使化疗等治疗顺利进行。4 病案举例陈某,男,24岁,2005年10月8日初诊。患者于2005年6月发现右膝部上方红肿热痛,功能受限,在当地医院拟关节炎治疗,效果欠佳,来我院照片发现右股骨远端骨破坏,收入院治疗。经过穿刺活检,确诊为右股骨下端骨肉瘤,在我院行骨肉瘤术前化疗(第一周 阿霉素 60mg ×2天 、顺铂170mg×1天,第三、第四周甲氨喋呤16g各一次,异环磷酰氨3g×5天,体表面积1.69m2),完成第一次甲氨喋呤后即出现白细胞减少症。诊见:面色稍萎黄,形体消瘦,脱发,疲乏无力,纳差,脘腹胀满,舌淡嫩边有齿印、苔薄白,脉沉迟。外周血白细胞3.3×109/L。中医诊断:骨石痈,证属脾气虚弱。治以健脾益气。处方:炙黄芪、薏苡仁30g,当归6g,太子参、白术、山楂、鸡内金、麦芽各20g,茯苓、山药15g,炙甘草、补骨脂各10g。每天1剂,水煎服,早晚分服。三天后复查血细胞分析,外周血白细胞提高至4.2×109/L ,疲倦脱发等症状好转。继续服用本方4天,外周血白细胞计数已升至5.52×109/L ,顺利进行第二次甲氨喋呤。化疗后第四天外周白细胞计数下降至2.31×109/L ,患者面色稍白,脱发,疲乏无力,纳差,少许烦躁,夜寐差,舌淡嫩舌尖红、苔薄白,脉弱。守方倍黄芪、当归,加黄连15g,同时服用鲨肝醇50mg,利血生20mg,肌苷0.4,均为每天3次。连续服用10天,外周血白细胞升高至6.72×109/L 。无舌尖红、烦躁等,上方去黄连,再连续服4天,顺利进行IFO成组化疗。化疗后继续服用本方,外周血白细胞为减少至正常水平,顺利进行肿瘤节段截除,人工关节置换术。术后14天继续本方案化疗,按照本基本方及思路辨证治疗,目前顺利完成术后化疗方案。 按语:按照目前国内外对于骨肉瘤的治疗,均主张采用新辅助化疗加手术的治疗模式。其治疗效果和化疗强度有关,即单位时间内化疗药物剂量越大,治疗效果越好。本例病人为初始化疗病人,按照化疗方案,予阿霉素联合化疗用量约71mg/ m2,顺铂100mg/ m2,甲氨喋呤9.5g/ m2,异环磷酰氨2.24g/ m2/d,用量较大,容易引起骨髓抑制而出现白细胞减少症。早期化疗后表现出一派脾虚的临床表现。治以健脾益气法为主,酌加补肾之品。
(一) 限制总能量,保持适宜体重,避免和治疗超重或肥胖。、(二) 多食用素食为主的碱性食物。(三) 合理的膳食结构。(四) 液体摄入量充足。(五) 禁酒。(六) 建立良好的饮食习惯。(七) 选择低嘌呤食物。食物含量食物含量食物含量谷薯类 大米糙米米粉小米糯米面粉麦片玉米白薯马铃薯干鲜豆类及制品黄豆黑豆绿豆红豆花豆豌豆豆干四季豆蔬菜类白菜卷心菜芥菜芹菜青菜叶菠菜空心菜芥蓝菜韭菜茼蒿菜黄瓜苦瓜冬瓜南瓜18.122.411.16.117.717.124.49.42.45.6166.5137.475.153.257.075.766.629.712.612.412.410.314.423.017.518.525.033.414.611.32.82.8丝瓜西葫芦茄子菜花蘑菇豆芽菜青椒萝卜胡萝卜洋葱番茄葱姜蒜头水果类橙橘苹果梨桃西瓜香蕉硬果及其他瓜子杏仁栗子花生黑芝麻红枣葡萄干木耳蜂蜜海藻酵母粉茶11.47.214.320.028.414.68.77.58.03.54.34.75.38.71.92.20.90.91.31.11.224.531.734.632.457.08.25.48.83.244.2589.12.8奶蛋类牛奶奶粉鸡蛋(1个)肉类猪肉牛肉羊肉鸡肉鸡肫肝肾肚脑小肠猪血浓肉汁水产类海参乌贼海蜇皮鳝鱼鳗鱼鲤鱼草鱼鲢鱼黑鲳鱼白鲳鱼白带鱼沙丁鱼凤尾鱼鱼丸小鱼干虾牡砺1.415.70.4122.583.7111.5140.3138.4233.0132.6132.4175.0262.211.8160-4004.287.99.392.8113.1137.1140.2202.4140.6238.0291.6295.0363.063.21638.9137.7239.0一般将食物按嘌呤含量分为三类:1. 第一类 含嘌呤较少,每100克含量<50毫克(1) 谷薯类 大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、荞麦、富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、白薯、马铃薯、芋头。(2) 蔬菜类:白菜、卷心菜、芥菜、芹菜、青菜叶、空心菜、芥蓝菜、茼蒿菜、韭菜、黄瓜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、西葫芦、菜花、茄子、豆芽菜、青椒、萝卜、胡萝卜、洋葱、番茄、莴苣、泡菜、咸菜、葱、姜、蒜头、荸荠、鲜蘑、四季豆、菠菜。(3) 水果类:橙、橘、苹果、梨、桃、西瓜、哈密瓜、香蕉、菜果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。(4) 乳类:鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、牛奶、企司、酸奶、炼乳。(5) 硬果及其他:猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻、红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜、瓜子、杏仁、栗子、莲子、花生、核桃、花生酱、枸杞、茶、咖啡、碳酸氢钠、巧克力、可可、油脂(在限量内使用)。2. 第二类 含嘌呤较高,每100克含50—150毫克。米糠、麦麸、麦芽、粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆、豆腐干、豆腐、青豆、黑豆。猪肉、牛肉、小牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅、鸽、火鸡、火腿、牛舌。鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、鲑鱼、黑鲳鱼、大比目鱼、鱼丸、虾、龙虾、乌贼、螃蟹、鲜豌豆、昆布。3. 第三类 含嘌呤高的食物,每100克含150—1000毫克。猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、白带鱼、白鲇鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、鲱鱼、鲭鱼、小鱼干、牡砺、蛤蜊、浓肉汁、浓鸡汤及肉汤、火锅汤、酵母粉。以上资料与分类,由于食物的品种、分析的方法有别,所得结果不尽相同,而且烹调方法对食物亦有影响,如肉类煮沸后,熟肉会丢失部分嘌呤到汤液中,目前主张避免嘌呤过高的食物,在药物的控制下,可不必计较其绝对嘌呤含量。 医生建议: 痛风性关节炎急性发作禁食第二、三类食物; 高尿酸血症患者禁食第三类食物,酌情食用第二类食物